Миома матки

08.03.2020 admin 0 Comments

Миома матки — доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Вследствие своей распространенности может рассматриваться как вариант физиологической реакции матки на ее функционирование в неестественных для нее условиях.

Неестественными условиями в данном случае являются множество менструальных циклов при малом количестве беременностей. Именно в таких условиях «эксплуатируется» матка в последние 100 лет истории человечества.

История болезни

До начала XX века женщина в среднем испытывала за жизнь около 30 менструальных циклов, современная женщина — до 400, что, как известно, внесло вклад в изменение структуры заболеваемости гинекологическими патологиями.

Согласно аутопсийным исследованиям, изучавшим матки женщин, погибших в результате различных причин, частота встречаемости миомы достигает 87%. Это удалось установить при изучении тонких срезов матки с интервалом 2 мм, при этом фиксировались даже микроскопические зачатки будущих опухолей.

Именно подобная распространенность данного вида опухоли позволяет рассматривать ее в рамках реактивного процесса, нежели опухолевого. Собственно, поэтому ряд исследователей в открытую призывает относить миому матки к опухолеподобным заболеваниям.

Миома матки — что это

Несмотря на это, миома матки имеет все признаки доброкачественной опухоли. В первую очередь, она моноклональна, то есть каждый узел в матке формируется из одной клетки. Другими словами, рост миоматозного узла начинается с дефекта в одной гладкомышечной клетке матки. Однако выявленный дефект в клетке-предшественнице, — не совсем «дефект», так как изменения, возникающие в такой клетке, характерны для периода беременности матки.

Именно поэтому один из исследователей сравнил миому матки с «беременностью отдельных гладкомышечных клеток» в небеременной матке.

Во время беременности матка начинает активно расти за счет деления гладкомышечных клеток всех ее слоев. При формировании миомы деление отдельных клеток в плотных слоях мышечных волокон приводит к формированию узлов, как правило, округлой формы. По составу такие узлы состоят из смеси гладкомышечных клеток матки и соединительно-тканных волокон. Состав узлов частично зависит от локализации узлов в матке, а также от адекватности кровоснабжения тканей опухоли.

При недостаточном кровоснабжении рост узлов может происходить не за счет деления гладкомышечных клеток, а посредством накопления соединительной ткани. При этом формируются плотные фиброзные узлы, которые нередко называют «фибромой матки». Это второе название миомы матки, которое можно встретить в литературе, как общий термин, обозначающий данное заболевание.

Какие бывают узлы

Узлы миомы матки бывают единичными и множественными, их размер может колебаться от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. По локализации различают:

субсерозные узлы — растущие снаружи матки;
интрамуральные — непосредственно в стенке матки;
субмукозные — рост которых направлен в полость матки.

Бывают смешанные локализации узлов, то есть узел может занимать несколько слоев матки.

Отдельно выделяют узлы «на ножке», то есть растущие снаружи матки на тонком основании, и интралигаментарные узлы — располагающиеся в широкой связке матки.

Рост миоматозных узлов может начаться только с периода полового созревания, так как клетки, из которых состоит миома, могут расти только в ответ на воздействие половых гормонов. Соответственно, после менопаузы, когда уровень половых гормонов физиологически снижается, наблюдается естественная регрессия — узлы миомы уменьшаются в размере и больше не растут.

Таким образом, миома матки — это заболевание, ограниченное репродуктивным периодом жизни женщины.

Причины болезни

На данный момент нет ни одной достоверной теории, объясняющей причину возникновения клеток-предшественников миомы матки. Однако доказано, что их появление не связано с гормональным дисбалансом в организме женщины, как предполагалось ранее.

Очевидно, что миома матки — это локальное, а не системное заболевание, то есть в основе лежит дефект конкретной клетки, а не общие изменения в организме.

Предполагается, что повреждающим фактором может быть множество менструальных циклов, которые создают условия для возникновения дефектов в гладкомышечных клетках. Другая теория предполагает, что дефект в клетках может возникать во время внутриутробного периода, когда гладкомышечные клетки матки длительное время находятся в нестабильном состоянии.

Основным гормоном, стимулирующим рост клеток миомы, является прогестерон — гормон, ответственный за начало и поддержание беременности.

Это было показано на основании иммуногистохимических исследований, выявивших преобладание на клетках миомы рецепторов именно к этому гормону, а также факт активного деления клеток миомы матки во второй фазе цикла и во время беременности. То есть в те периоды, когда концентрация прогестерона в организме наибольшая и прогрессивно нарастает.

Ранее предполагалось, что за развитие миомы матки отвечает другой женский гормон — эстрадиол, а прогестерон, являясь «контргормоном», может использоваться для лечения этого заболевания. Это ошибочное представление привело к повсеместному внедрению в практику препарата Дюфастон для лечения миомы матки, что вызывало лишь прогрессирование заболевания.

Рост миоматозных узлов совершенно непредсказуем, в нем нет линейности и он не зависит ни от каких внешних факторов, за исключением периода беременности. Распространенный миф о влиянии бань, саун, массажа, загара и физиопроцедур на рост узлов миомы матки не имеет никаких достоверных научных подтверждений.

Узлы миомы могут годами не изменяться в размерах, а после дать довольно стремительный рост. В целом скорость роста узлов за редким исключением составляет не более 1-2 см в год.

Отдельно надо отметить случаи, когда узел может самостоятельно погибнуть, лишив себя кровоснабжения.

Такие случаи нередки, они происходят в результате того, что в процессе роста формирующийся объем ткани просто передавливает сосуды, обеспечивающие кровоснабжение. В результате возникает совершенно неопасный коагуляционный некроз узла.

Узел уменьшается в размере и отделяется от окружающей здоровой ткани капсулой. Подобное явление также возникает после беременности.

Если во время первых двух триместров узлы миомы активно растут под воздействием нарастающей концентрации прогестерона, то в третьем триместре происходит перераспределение кровоснабжения матки. Ее стенки имеют очень скудное кровоснабжение, большая часть которого направлена плоду. В этих условиях миоматозные узлы также подвергаются редукции кровоснабжения и часто погибают.

Именно поэтому удаление миоматозных узлов во время кесарева сечения нецелесообразно, так как при этом удаляются узлы, которые уже погибли и больше не будут представлять угрозы.

Как распознать болезнь

Не всегда при миоме матки имеются клинические проявления заболевания. Лишь в 30-40% случаев наличие миомы будет проявляется симптомами.

Чаще всего это обильные менструации, давление на мочевой пузырь или прямую кишку, а также увеличение живота при крупных размерах узлов. Реже пациентки могут отмечать боли внизу живота и поясничной области, во время полового акта, болезненные менструации. Отдельным негативным проявлением миомы матки являются трудности с наступлением и вынашиванием беременности.

Наступлению беременности могут мешать узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее, по сути занимая пространство, в котором должна развиваться беременность. Вынашиванию ребенка могут препятствовать крупные межмышечные и подбрюшинные узлы. В начале беременности они активно оттягивают на себя большую часть кровотока матки, лишая тем самым плод адекватного кровоснабжения.

А когда вы делали УЗИ матки?

Очень давно

Делаю раз в полгода

Ни разу не делала

Проголосовать

Диагностика

Диагностика миомы матки не представляет большого труда. В подавляющем большинстве случаев достаточно обычного ультразвукового исследования. МРТ малого таза необходимо только при очень больших размерах матки и узлов.

Желательно, чтобы любое ультразвуковое заключение всегда дополнялось графической схемой расположения узлов в матке. Так как даже самое подробное описание узлов не позволяет точно указать локализацию образования и его отношение к полости матки. А это имеет принципиальное значение при выборе метода лечения.

Симптомы

Вбольшинстве случаев миома матки — бессимптомное заболевание, то есть не создает в жизни женщины никаких проблем. Миома не превращается в злокачественную опухоль. Редчайшая злокачественная опухоль матки лейомиосаркома развивается, как независимое заболевание, никак не связанное с наличием миомы. Бессимптомную миому матки лечить не надо.

Это также справедливо и рационально в связи с тем, что миома матки — это временное заболевание, так как ограничено репродуктивным периодом женщины, то есть самостоятельно заканчивается с наступлением менопаузы. Поэтому сформулированы четкие показания к лечению.

Наличие симптомов: обильные менструации, давление на смежные органы, боли в животе и поясничной области. Проблемы с наступлением и вынашиванием беременности при исключении всех других причин.

Прогрессивный рост узлов

Факт наличия обильных менструаций может быть активной жалобой пациентки, однако часть женщин не могут объективно оценить объем менструальной кровопотери. В связи с этим для оценки скрытой кровопотери обязательно назначается общий анализ крови, а также оценка уровня железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки.

Выявленная железодефицитная анемия (при исключении других причин) является показанием для лечения миомы матки даже при отсутствии у пациенки субъективных жалоб.

Не все узлы миомы матки мешают наступлению и вынашиванию беременности. Как уже отмечалось выше, наличие узлов, деформирующих полость матки и крупных узлов, должно стать показанием для проведения лечения. Кроме этого, важным фактором для принятия решения о необходимости проведения лечения и выборе его метода являются сроки беременности: в ближайшее время или планы на беременность до конца не определены.

Бессимптомная миома матки

При наличии бессимптомной миомы матки проводится динамическое наблюдение за ее ростом, которое осуществляется с помощью ультразвукового исследования с кратностью один раз в 6-8 месяцев. Если при трех подряд исследованиях отмечается прогрессивный рост узлов даже в отсутствии клинических проявлений, то назначается лечение. Исключения из правил возможны у пациенток в раннем и позднем репродуктивном возрасте.

В молодом возрасте факт роста узлов во время первого контроля может уже стать показанием к лечению с учетом длительного предстоящего репродуктивного периода.

В то же время постепенный рост узлов у «бессимптомной» пациентки накануне менопаузы может быть оставлен без лечения, с учетом близкого периода менопаузы. Но все же все крайне индивидуально.

Лечение

В настоящий момент существуют три метода лечения миомы матки: медикаментозный, хирургический и эндоваскулярный. Помимо этого, активно применяются и другие способы, однако их эффект носит симптоматический или временный характер, то есть не соответствует основным
требованиям, применяемым к методам лечения миомы матки.

Требования заключаются в следующем:

Лечение должно быть органосохраняющим, то есть воздействовать только на узлы миомы и не причинять вреда матке.

Эффект терапии должен сохраняться на протяжении максимально длительного срока.

Лечение должно позволить женщине восстановить или сохранить репродуктивную функцию, если она в этом заинтересована.

В результате лечения узлы должны быть удалены из матки или лишены возможности расти дальше, или уменьшиться в размере на максимально длительный срок

Медикаментозное лечение

Для медикаментозного лечения миомы матки в настоящий момент применяется только один лекарственный препарат — Эсмия. Это селективный блокатор рецепторов прогестерона, основного гормона, стимулирующего рост миомы матки.

Эсмия — таблетированный препарат, который хорошо переносится. Курс терапии составляет 12 недель, возможно проведение до четырех курсов с перерывами в два месяца. Препарат способен уменьшать узлы с различной эффективностью, которая зависит от количества рецепторов прогестерона в узле.

Эффект лечения временный, то есть после его окончания через некоторое время (период может значительно различаться) рост узлов возобновляется. Оптимально использовать подобный препарат для лечения маленьких, впервые выявленных узлов в молодом возрасте, предотвращая тем самым их прогрессирование до клинически значимых размеров.

Терапия препаратом Эсмия будет оправдана у пациенток, планирующих беременность, при наличии небольших узлов, деформирующих полость матки, но не доступных для хирургического удаления.

Важно отметить, что гормональные контрацептивы и внутриматочная гормональная система «Мирена» не оказывает на миоматозные узлы никакого влияния. Эти средства могут лишь устранять обильные менструации, обусловленные наличием миомы матки, но не влиять на размер узлов и их дальнейший рост.

Агонисты ГнРГ (бусерелин, диферелин, золадекс) — препараты, переводящие женщину в искусственную менопаузу, в настоящий момент не рекомендуются для лечения миомы матки. Они дают лишь временный эффект, при этом лечение подобными препаратами сопровождается тяжелыми побочными эффектами.

Хирургическое лечение миомы матки

Хирургическое лечение направлено на удаление миоматозных узлов из матки.

Для этого используются несколько подходов:

лапароскопическая миомэктомия — удаление узлов при помощи небольших инструментов, введенных в брюшную полость через маленькие разрезы под контролем видеокамеры;
лапаротомическая миомэктомия — удаление узлов во время полостной операции, доступ осуществляется через разрез брюшной стенки;
гистерорезектоскопическая миомэктомия — удаление узлов миомы со стороны полости матки, доступ осуществляется через влагалище.

С помощью гистерорезектоскопии удаляют узлы, растущие в полость матки, расположенные в ней полностью или частично. Размер таких узлов не должен превышать 3-4 см.

Выбор доступа для удаления узлов из стенок матки определяется мастерством хирурга и уровнем владения им техникой проведения лапароскопических операций.

Для опытного лапароскопического хирурга не составляет труда удалить из матки любое количество узлов, независимо от их размера. Для предотвращения кровотечения во время операции на маточные артерии предварительно накладываются временные зажимы, что делает удаление узлов безопасным, а ушивание матки полноценным.

Если хирург не владеет подобной техникой лапароскопических операций, то предпочтение будет отдано лапаротомному доступу. Только при гигантских размерах матки открытая полостная операция не будет иметь альтернатив.

Хирургическое удаление узлов миомы — временная реставрация матки для осуществления беременности. Другими словами, подобный метод лечения оправдан только в случае, если пациентка планирует беременность, а имеющиеся узлы могут препятствовать этому.

Это связано с тем, что хирургическое удаление миомы матки — временная мера. После такого лечения узлы начинают расти вновь. Частота рецидива миомы матки после хирургического удаления узлов составляет 7-14% в год. То есть уже через несколько лет после удаления узлов они вырастают вновь в более чем половине случаев.

Именно этот факт следует учитывать при выборе метода лечения, если женщина планирует беременность не в настоящий момент, а в неопределенном будущем.

Рецидив роста узлов через несколько лет после проведенной операции может нивелировать положительные результаты проведенного хирургического вмешательства.

Другим важным условием для проведения хирургического лечения миомы матки является техническая возможность удаления всех узлов из матки без нанесения ей существенной хирургической травмы. Речь идет о ситуациях, когда в результате удаления множества узлов или особенно крупных узлов, на матке остаются рубцы, которые могут создать проблемы во время вынашивания беременности.

Опытные хирурги могут удалить из матки практически любое количество узлов. Однако подобная матка со множеством рубцов станет нефункциональной с точки зрения возможности вынашивания беременности из-за рисков ее разрыва.

В связи с этим для хирургического лечения подходят единичные узлы неглубокого залегания в толщу матки, а также подбрюшинные узлы, удаление которых не влияет на прочность матки.

К эндоваскулярным методам лечения миомы матки относится эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в прекращении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке за счет введения в сосуды, питающие узлы, взвеси эмболов — микроскопических шариков, состоящих из инертного полимера.

Лишившись кровоснабжения, все миоматозные узлы погибают, уменьшаются в размере и отграничиваются от здоровой ткани матки капсулой. Это приводит к устранению симптомов заболевания и позволяет забеременеть и выносить беременность, если миома препятствовала этому. Эффективность эмболизации маточных артерий составляет 94-96%, рецидивы заболевания после проведения данного метода не наблюдаются.

Узлы, растущие в полость матки или расположенные в ней, после проведения эмболизации маточных артерий подвергаются экспульсии, то есть выходят из матки в виде выделений и фрагментов ткани.

Эмболизация маточных артерий проводится в специально оборудованной операционной и осуществляется не гинекологом, а эндоваскулярным хирургом. После местной анестезии кожи бедра в районе паховой складки пунктируется бедренная артерия. В нее устанавливается специальный порт, через который в просвет сосуда можно вводить различные инструменты. Под контролем рентгеновского аппарата специальный катетер вводится в порт и проводится в обе маточных артерии.

После установки катетера в маточную артерию по нему вводится взвесь эмболов, которые с током крови устремляются в маточный кровоток и оттуда в сосуды, кровоснабжающие миоматозные узлы. В результате механического заклинивания просветов сосудов кровоснабжение узлов миомы прекращается. Питание матки при этом не страдает, так как этот орган, помимо маточных артерий, имеет дополнительное кровоснабжение.

В опытных руках хирурга процедура занимает 12-20 минут, она безболезненна и легко переносится. После этого развивается умеренный болевой синдром, который эффективно купируется при проведении адекватной обезболивающей терапии.

Показания для эмболизации маточных артерий довольно широкие. Технически процедуру можно провести при любом количестве локализации и размерах миоматозных узлов, никаких ограничений не существует. Речь может идти только о целесообразности применения данного метода лечения.

Эмболизация показана при всех видах симптомной миомы матки, так как эффективно справляется с проявлениями миомы. Она не требует дополнительного лечения и в целом обеспечивает окончательное решение проблемы без рисков рецидива заболевания.

Если пациентка планирует беременность в ближайшее время и есть техническая возможность удалить узлы хирургическим путем, не нанеся при этом существенной травмы матке, стоит отдать предпочтение хирургическому методу лечения. Если планы на беременность не определены, эмболизация может быть методом выбора.

При наличии множественной миомы матки (особенно при расположении узлов глубоко в стенках матки) у пациентки, планирующей беременность, метод эмболизации маточных артерий должен рассматриваться в качестве основного метода лечения. Хирургический способ терапии в данном случае будет более травматичным для матки, чем воздействие эмболизации маточных артерий.

Нецелесообразно проводить эмболизацию маточных артерий при наличии гигантской миомы матки, когда матка, измененная миоматозными узлами, занимает практически всю брюшную полость. Лечение в данном случае не даст желаемого результата, так как уменьшенные в размере узлы и матка все равно будут иметь большой размер.

Также не имеет смысла назначать подобное лечение при единичных мелких узлах (1,5-2 см), так как их сосудистая сеть пропорционально меньше сосудистой сетки матки, при введении эмболов возрастает вероятность нецелевой эмболизации ткани матки.

По сравнению с хирургическими методами лечения, эмболизация маточных артерий переносится существенно легче, реабилитация короче, риски осложнений несравнимо ниже.

Удаление матки

Полное удаление матки трудно рассматривать в рамках методов лечения миомы матки, так как данный подход не соответствует принципам лечения этого заболевания. При этом полностью теряется орган и необратимо прекращается репродуктивная функция.

Применение этого метода целесообразно только в очень запущенных случаях, когда матка, измененная узлами, достигает гигантских размеров или имеется сопутствующая гинекологическая патология (пограничные или уже онкологические заболевания).

Несмотря на это, удаление матки до сих пор является самым часто применяемым методом лечения миомы матки в нашей стране.

Во многом это связано с недостаточной информированностью населения о существовании других методов лечения, предоставлением ложной информации о безопасности и эффективности эмболизации маточных артерий частью гинекологов. А также недостатком квалифицированных эндоваскулярных хирургов, владеющих данной методикой.

Профилактика

Никаких специфических методов профилактики миомы матки не существует. Единственное, что может предотвратить неприятные последствия, связанные с наличием миомы матки, это проведение УЗИ органов малого таза 1 раз в год, начиная с 20 лет.

Раннее обнаружение маленьких миоматозных узлов, которые, как правило, не проявляются никакими симптомами, позволит вовремя принять меры (терапия препаратом Эсмия) и не допустить дальнейшего прогрессирования заболевания.