Факторы, влияющие на выбор хирургических методов устранения рецессии десны

В современной стоматологической литературе достаточно строгих научных данных, подтверждающих возможность успешного устранения рецессий десны с помощью многих хирургических методов при наличии благоприятных анатомических условий, а именно интактных межзубных сосочков.

Выбор определенного хирургического метода, в конкретном клиническом случае, зависит от анатомических характеристик в области планируемого вмешательства, целей и задач лечения (помимо закрытия поверхности корня), научных доказательств его эффективности и требований пациента.

Местные анатомические условия — это особенности зуба и прилегающих мягких тканей. При анализе состояния зуба необходимо оценить степень обнажения корня. Для этого измеряют глубину и ширину рецессии на уровне цементно-эмалевого соединения. Кроме того, определяют число рецессий десны в области прилегающих зубов, выявляют пришеечные абразивные и (или) кариозные дефекты на обнаженной поверхности зуба.

При анализе состояния мягких тканей, прилегающих к зоне рецессии, нужно отмечать следующее:

1) качество (цвет, толщина, глубина зондирования зубодесневой борозды) и количество (вертикальное и горизонтальное направления) кератинизированной десны (апикально и латерально), относительно обнаженной поверхности корня;

2) качество и размеры межзубных десневых сосочков. Кроме того, необходимо оценить глубину преддверия полости рта и прикрепление уздечек или мышечных тяжей вблизи десневого края.

На выбор хирургического метода устранения рецессии десны могут также влиять следующие определенные факторы:

1) необходимость увеличения толщины мягких тканей, например по ортодонтическим или ортопедическим показаниям, для перекрывания темного корня, металлических структур протеза или дентального имплантата, компенсации глубокого дефекта корня;

2) необходимость увеличения глубины преддверия полости рта;

3) необходимость увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны по эстетическим показаниям.

При выборе оптимального хирургического метода клиницист должен использовать данные научной литературы, релевантной для конкретной клинической ситуации. Эффективность хирургического устранения рецессий десны оценивают по площади перекрывания обнаженной поверхности корня. В литературе обычно применяются средние показатели закрытия корня, которые характеризуются процентным соотношением закрытия обнаженной поверхности корня и его полного закрытия, означающие число полностью устраненных рецессий
относительно общего числа прооперированных пациентов. Большинство из них полагают, что хирургическое вмешательство автоматически приводит к полному устранению рецессии и предотвращению воспаления корня зуба, поэтому в ряде исследований единственным параметром успеха вмешательства является полное закрытие корня, что объясняет относительно высокий показатель неудач, с точки зрения пациентов. И наоборот, закрытие 90% обнаженной поверхности корня для хирурга означает успех, особенно если этот участок почти не визуализируется при улыбке.

Наиболее важным с точки зрения пациента показателем эффективности хирургических вмешательств, направленных на устранение рецессии, является полное закрытие корня до уровня цементно-эмалевого соединения (ЦЭС). Как уже отмечалось, этот показатель характеризуется числом случаев полного закрытия корня относительно общего числа прооперированных рецессий. Очень важно помнить, что вероятность полного закрытия корня в большей степени зависит не от конкретного хирургического метода, а от состояния межзубных сосочков и анатомических характеристик в области осуществляемого вмешательства. Только сохранение проксимального прикрепления, интактных межзубных сосочков и нормального положения зуба (отсутствие ротации или экструзии) позволяет прогнозируемо добиваться восстановления десневого края на уровне ЦЭС.

По данным литературы, с точки зрения полного закрытия корня наиболее эффективны двуслойные хирургические методы которые заключаются в пересадке соединительнотканного трансплантата и перекрывании его лоскутом на питающей ножке. Хорошие результаты могут быть полу чены при корона льном смещении лоскута с использованием амелогенинов или без них. Однако, в настоящее время, достаточные научные доказательства эффективности такого подхода имеются только при устранении одиночных рецессий.

При выборе метода устранения рецессий десны нужно найти баланс между данными литературы и требованиями конкретного пациента. Как уже отмечалось, при выборе хирургического вмешательства следует учитывать требования пациента, прежде всего эстетические. Это объясняется тем, что именно неблагоприятный внешний вид зубов заставляет людей обращаться за стоматологической помощью. Обычно это происходит, когда один или несколько зубов становятся заметно выше соседних.

Иногда пациентов беспокоит разница в цвете между коронкой и обнаженной поверхностью корня зуба или заметный контраст между обнаженным корнем и прилегающей десной в проекции корней соседних зубов. Это подтверждает тот факт, что пациенты чаще всего обращаются за помощью при наличии:
а.) одиночных рецессий или неравномерной глубине рецессий;

б.) при разной ширине зон кератинизированной прикрепленной десны, контрастирующей с яркой красной слизистой альвеолярного гребня.

Несмотря на то, что пациенты редко замечают разницу в толщине десны в области соседних зубов, толщина и цвет мягких тканей очень важны для эстетического результата лечения.

При пересадке свободного десневого трансплантата закрытие обнаженного корня десной, отличающейся толщиной и цветом от прилегающих мягких тканей, приводит к неблагоприятному эстетическому результату и недовольству пациента исходом вмешательства. Во избежание этого следует добиваться полного закрытия корня (до уровня ЦЭС) и гармоничного сочетания десны в области вмешательства и на прилегающих участках.

Необходимо отметить, что дефекты десны редко бывают изолированными. Чаще всего даже при наличии одной выраженной встречаются менее заметные оголение шейки зуба в области соседних зубов. В таких случаях нельзя ограничиваться устранением только наиболее глубокой рецессии, ни с клинической точки зрения, ни с точки зрения пациента. В литературе нет доказательств того, что более глубокие дефекты быстрее прогрессируют или представляют собой более высокий риск развития пародонтита, чем относительно неглубокие рецессии десны.

С точки зрения пациента, разница между глубокими и неглубокими рецессиями не слишком велика, поскольку обычно в обоих случаях при улыбке и во время разговора визуализируется всего несколько миллиметров обнаженной поверхности корня, а не вся рецессия целиком. Пациенты, которые обращаются к стоматологам для устранения дефекта десны, часто не имеют точного представления о ее глубине, так как обращают внимание только на видимую при улыбке часть корня.

Более того, иногда при полном устранении глубокой рецессии пациенты замечают соседние относительно мелкие рецессии десны, которые раньше просто не бросались в глаза. Нужно помнить, что устранение одиночной рецессии часто требует проведения вертикальных послабляющих разрезов. В результате могут возникать рубцовые изменения мягких тканей, также чреватые неблагоприятным внешним видом. Случается, что для устранения таких изменений проводят дополнительные хирургических вмешательств, что противоречит современной тенденции к минимизации хирургической травмы.

Еще один фактор, влияющий на выбор хирургического вмешательства, — необходимость снижения дискомфорта пациента в послеоперационном периоде. Известно, что основным источником боли и дискомфорта после проведения операции является донорская зона на нёбе, особенно при заживлении вторичным натяжением.
Чтобы уменьшить послеоперационный дискомфорт, целесообразно следовать определенным правилам. По возможности нужно:

• проводить меньшее число манипуляций и сократить продолжительность хирургического вмешательства;

• минимизировать объем операционного поля;

• использовать специальные меры для снижения боли и дискомфорта в послеоперационном периоде.

С учетом всей представленной информации можно сделать вывод, что наиболее эффективно устранение рецессий десны первого и второго классов по Миллеру. При благоприятных условиях в таких случаях удается прогнозируемо добиваться высокого эстетического результата (полное закрытие корня) с минимальным послеоперационным дискомфортом для пациента, в том числе при устранении нескольких рецессий десны одновременно.

Для пациентов, предъявляющих высокие эстетические требования к результату лечения, «идеальное» хирургическое вмешательство должно удовлетворять следующим условиям:

1. Высокая эффективность полного закрытия корня (до уровня ЦЭС).

2. Возможность устранения рецессий десны в области нескольких соседних зубов одновременно в ходе одного хирургического вмешательства.

3. Использование для закрытия обнаженной поверхности корня прилегающих мягких тканей.

4. Сохранение или увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.

5. Снижение риска развития рубцовых изменений в области вмешательства.

6. Достижение гармоничного сочетания мягких тканей на участке, подвергшемся хирургическому вмешательству и прилегающих к этому участку зон по цвету и толщине.

7. Минимальное инвазивное вмешательство и снижение дискомфорта у пациента в послеоперационном периоде.