Гинекологические болезни – это заболевания женских половых органов. Наиболее распространенные заболевания вызываются такими причинами, как инфекции, травмы и гормональные нарушения. К этим заболеваниям относят тазовую боль, воспаление матки, маточных труб, влагалища или вульвы, доброкачественные новообразования матки, например фибромиомы.

Довольно часто гинекологические заболевания связаны с менструациями – например, предменструальный синдром и боль во время менструации (дисменорея). Хотя некоторые расстройства могут быть легкими и проходят без специального лечения, другие, как, например, инфекционные воспаления, являются опасными для здоровья и требуют квалифицированной помощи.

Тазовая боль

Область малого таза, в которой располагаются матка, маточные трубы, яичники, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка, является самой нижней частью туловища; она расположена ниже брюшной полости и образована седалищными и лобковыми костями, крестцом и копчиком. У женщин нередки боли в этой области. Эти боли варьируют по типу и интенсивности, их причину иногда трудно установить.

Боль в области малого таза часто, но не всегда, связана с заболеваниями половых органов. Причины болей могут быть обусловлены также заболеваниями кишечника или мочевыводящих путей. Психические факторы часто субъективно усиливают чувство боли или даже провоцируют ее при отсутствии органического заболевания.

Диагностика

Когда у женщины внезапно появляются сильные боли в нижней части живота или в области малого таза, врач должен быстро решить, в какой степени состояние пациентки является неотложным, то есть требующим экстренной операции. Примеры неотложных состояний – острый аппендицит, перфорация (прободение) язвы желудка, перекрут кисты яичника, внематочная беременность и разрыв маточной трубы.

Врач часто может определить причину боли на основании таких признаков, как характер боли (например, острая или ноющая), при каких обстоятельствах и насколько внезапно она появилась, как долго продолжается, где локализуется. Дополнительные симптомы, например повышение температуры тела, тошнота или рвота, могут помочь врачу установить диагноз. Информация о времени появления боли и ее связи с едой, сном, половым актом, движениями, мочеиспусканием и дефекацией также может быть весьма полезной.

При наличии боли в области таза всегда проводится внутреннее гинекологическое исследование. Оно позволяет врачу определить, какие органы поражены и имеется ли инфекция. Лабораторные анализы, например общий анализ крови, анализ мочи и тест на наличие беременности, выявляют внутреннее кровотечение, инфекционное воспаление или внематочную беременность. Могут быть необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) внутренних органов. Иногда, чтобы установить причину боли, выполняют операцию, называемую диагностической лапароскопией, при которой используется волоконно-оптическая система для осмотра и исследования брюшной полости и органов малого таза.

Каковы причины тазовой боли

Связанные с половыми органами

• Боль в середине менструального цикла, вызываемая овуляцией
• Большие кисты яичников или их разрыв
• Внематочная беременность
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Перекрут кисты яичника
• Разрыв маточной трубы
• Сосудистый застой в органах малого таза (варикозное расширение вен таза)
• Фибромиома матки
• Эндометриоз

Не связанные с половыми органами

• Аппендицит
• Брыжеечный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов в брыжейке, соединяющей органы с брюшной стенкой)
• Воспалительные заболевания кишечника
• Гастроэнтерит (воспаление желудка и кишечника)
• Дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов, которые представляют собой небольшие патологические выпячивания в толстой кишке)
• Илеит (воспаление части тонкой кишки)
• Почечная колика – боль в боку, обычно вызываемая обструкцией (частичной закупоркой) в мочевыводящих путях
• Цистит (воспаление мочевого пузыря)

Вагинит и вульвит

Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища. Вульвит – воспаление вульвы (наружных женских половых органов). Вульвовагинит – одновременное воспаление вульвы и влагалища.

В основе этих заболеваний лежит воспалительный процесс, часто сопровождаемый выделениями из влагалища. Возможные причины – инфекция, воздействие раздражающих веществ или предметов, развитие опухоли или других патологических процессов, лучевая терапия, прием некоторых лекарств и гормональные изменения в организме. Несоблюдение личной гигиены часто способствует росту и распространению бактерий и грибов, что вызывает воспаление. Кал может поступать во влагалище через патологический ход (свищ) из кишечника, что приводит к вагиниту.

В репродуктивный период жизни женщины гормональные изменения могут проявляться нормальными влагалищными выделениями – водянистыми, слизистыми или молочно-белыми, отличающимися по количеству и типу в различные фазы менструального цикла. После прекращения менструаций слизистая оболочка влагалища и ткани вульвы становятся более тонкими и атрофичными, выделения из влагалища уменьшаются из-за недостатка эстрогенов, появляется сухость во влагалище, склонность к инфицированию и повреждению вульвы и влагалища.

У новорожденных девочек могут наблюдаться выделения из влагалища, вызванные воздействием эстрогенов, попадающих к плоду от матери перед родами. Это явление обычно проходит самостоятельно в течение 2 недель.

Симптомы

Наиболее распространенный симптом вагинита – патологические выделения из влагалища. Выделения считаются патологическими, если возникают в большом количестве, имеют неприятный запах или сопровождаются зудом, болезненностью или болью во влагалище. Часто патологические выделения более густые, чем нормальные, и имеют другой цвет. Например, они могут иметь консистенцию творога или быть желтого, зеленоватого или красноватого оттенка.

• Бактериальная инфекция влагалища обычно сопровождается появлением белых, серых или мутных желтоватых выделений с запахом рыбы или другим неприятным запахом. Запах может усиливаться после полового акта или использования мыла при мытье – в обоих случаях уменьшается кислотность среды влагалища, что способствует размножению бактерий. Вульва может быть раздражена, часто возникает зуд.
• Грибковая (кандидозная, дрожжевая) инфекция сопровождается умеренным или сильным зудом и жжением в области вульвы и влагалища. Отмечается гиперемия (покраснение) кожи, которая может быть и влажной на ощупь. Густые, казеозные (сырообразные) выделения из влагалища прилипают к его стенкам. Симптомы могут усиливаться за неделю до менструации. Эта инфекция часто возникает повторно у женщин, страдающих сахарным диабетом, который не достаточно хорошо компенсирован, и при длительном приеме антибиотиков.
• Инвазия простейшей трихомонадой сопровождается беловатыми, серо-зелеными или пенистыми желтоватыми выделениями. Выделения часто появляются вскоре после менструации, они могут иметь неприятный запах и сопровождаться сильным зудом.
• Водянистые выделения, особенно с примесью крови, могут быть вызваны раком влагалища, шейки матки или слизистой оболочки матки (эндометрия). Полипы шейки матки часто бывают причиной кровянистых выделений или кровотечений после полового акта. Зуд, болезненность или дискомфорт в области вульвы могут появляться при инфицировании человеческим папилломавирусом или развитии карциномы in situ (очень ранняя стадия рака), которая не проникает в другие ткани и обычно легко удаляется хирургически.
• Болезненная язва на вульве может быть связана с инфекцией вирусом герпеса или нагноением (абсцессом). Признаком рака или сифилиса может быть безболезненная язва. Зуд в области вульвы иногда вызывают лобковые вши.

Диагностика

Характер выделений может подсказать врачу причину состояния, но чтобы поставить диагноз, необходима дополнительная информация – например, в какой момент менструального цикла возникают выделения, являются ли выделения периодическими или непрерывными, какова реакция на предшествующую терапию, ощущаются ли зуд, жжение или боль в области вульвы, имеются ли язвы во влагалище. Врач спрашивает о способе контрацепции, болях после полового акта, предыдущих влагалищных инфекциях, болезнях, передаваемых половым путем, и использовании моющих средств для стирки, которые иногда вызывают раздражение. Вопросы могут быть и такими: имеются ли беспокоящие симптомы у сексуального партнера.

При осмотре влагалища берут образец выделений (мазок) с помощью ватного тампона, который или изучают под микроскопом, или культивируют в лаборатории, или выполняют оба эти исследования для выявления микроорганизмов, вызывающих развитие инфекционного процесса. Врач осматривает шейку матки и берет образец ткани для пробы Папаниколау, которая позволяет обнаружить раковую опухоль шейки матки. Врач также производит двуручное гинекологическое обследование, вводя указательный и средний пальцы одной руки в перчатке во влагалище, а другой рукой мягко нажимая на переднюю брюшную стенку нижней части живота, чтобы обследовать половые органы между руками. При продолжительном воспалении вульвы (хроническом вульвите), который не удается вылечить, врач обычно делает биопсию – берет образец ткани для исследования под микроскопом в поисках злокачественных клеток.

Лечение

При повышенном количестве выделений периодическое подмывание может способствовать уменьшению отделяемого. Патологические выделения, связанные с вагинитом, требуют специфического лечения в зависимости от вызвавшей их причины. Если причиной таких выделений является инфекция, то в лечении используют антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты, в зависимости от вида микроорганизма. Одновременно с проводимой терапией может кратковременно применяться водный раствор уксуса, чтобы уменьшить симптомы воспаления. Однако частое подмывание и использование для этого лекарственных средств не рекомендуются, поскольку они увеличивают вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза. При наличии спаек между малыми половыми губами, образовавшимися вследствие перенесенного воспалительного процесса, применение влагалищного крема с эстрогенами в течение 70-10 дней способствует их разъединению.

В дополнение к использованию антибиотика лечение бактериальной инфекции может включать применение желе пропионовой кислоты, которая повышает кислотность влагалищной жидкости, что препятствует развитию бактерий. При инфекциях, передаваемых половым путем, обоим сексуальным партнерам необходимо лечиться одновременно, чтобы предотвратить повторное инфицирование.

При истончении слизистой оболочки влагалища после менопаузы (то есть при атрофическом вагините) эстрогенные препараты назначают для приема внутрь, в форме кожного пластыря или наносят в виде крема непосредственно на вульву и вводят во влагалище.

Выбор лекарств для терапии вульвита зависит от причины, вызвавшей это заболевание. Обычно это те же самые препараты, которые используются для лечения вагинита. Дополнительными мерами являются ношение свободной гигроскопичной одежды, которая позволяет воздуху свободно циркулировать (например, хлопкового нижнего белья) и обязательное соблюдение гигиены вульвы. При этом рекомендуется использовать глицериновое мыло, поскольку мыло других сортов может вызывать раздражение кожи. Иногда прикладывание пакетов льда на область вульвы, прохладные сидячие ванны или применение прохладных компрессов значительно уменьшают боли и зуд. Кремы или мази с кортикостероидами (например, содержащие гидрокортизон) и антигистамины, которые принимают внутрь (перорально), также уменьшают зуд, не вызванный инфекцией. При инфицировании вирусом герпеса используется ацикловир, который наносится, как крем, или принимается внутрь (перорально) для уменьшения симптомов и сокращения продолжительности лечения болезни. Уменьшают боль и анальгетики, принимаемые внутрь.

Если хронический вульвит обусловлен несоблюдением личной гигиены, то сначала непременным требованием к его лечению является выполнение надлежащей гигиены. Бактериальная инфекция в области вульвы требует лечения антибиотиками. При лечении болезней кожи, например псориаза, применяются кремы с кортикостероидами. Следует исключить местное использование средств, которые могут вызывать постоянное раздражение кожных покровов, например кремов, порошков и других веществ и препаратов.

Каковы причины патологических выделений из влагалища

Инфекции

• Бактерии, например хламидии и гонококки
• Вирусы, например человеческий папилломавирус и вирус герпеса
• Грибы, например Candida (особенно среди женщин, болеющих сахарным диабетом, беременных или принимающих антибиотики)
• Простейшие, например Trichomonas vaginalis (трихомонада)

Раздражение

• Аэрозоли дезодорантов и мыла
• Добавки для ванной
• Инородные тела во влагалище
• Кал
• Мыло и смягчители тканей
• Средства, разрушающие сперматозоиды, смазки, презервативы, диафрагмы, колпачки на шейку матки и губки
• Тугое, непористое, не впитывающее влагу нижнее белье
• Частый душ

Опухоли или другие патологические новообразования

• Рак вульвы, влагалища, шейки матки или слизистой оболочки матки (эндометрия)

Лучевая терапия

Воспаление органов малого таза

К воспалительным заболеваниям органов малого таза относится сальпингит – воспаление маточных труб, обычно вызываемое инфекцией.

Маточные трубы простираются подобно рукам от дна матки к каждому яичнику.

Воспаление маточных труб встречается главным образом у сексуально активных женщин. Женщины, использующие внутриматочные средства (ВМС), также имеют повышенный риск развития сальпингита. Воспаление обычно вызывается бактериальной инфекцией, которая проникает через влагалище в матку и в маточные трубы. Эти инфекции в редких случаях выявляются до первой менструации (менархе), после менопаузы или во время беременности. Они, как правило, передаются половым путем. Реже бактерии попадают в маточные трубы во время родов, самопроизвольного или медицинского аборта.

К более редким причинам воспалительного процесса относятся актиномикоз (бактериальная инфекция), шистосомоз (паразитарная инвазия) и туберкулез. Некоторые медицинские процедуры, например введение контрастного вещества в матку и маточные трубы во время рентгенологических исследований, увеличивают опасность инфицирования.

Хотя клинические проявления инфекционного поражения могут быть более выражены с одной стороны тела, обычно одновременно инфицируются обе маточные трубы. Возбудитель инфекции (или инвазии) может распространяться через них в брюшную полость, вызывая перитонит. Яичники более устойчивы к инфекции и редко поражаются изолированно.

Симптомы

Признаки инфекционного воспаления обычно появляются вскоре после менструации. Боль в нижней части живота становится все более и более сильной и может сопровождаться тошнотой или рвотой. Вначале многие женщины отмечают только незначительное повышение температуры тела, легкую или умеренную боль в животе, нерегулярные кровотечения и скудные влагалищные выделения, что затрудняет диагностику. Позднее появляются типичные признаки: значительное повышение температуры тела, увеличение количества гнойных выделений из влагалища (хламидийная инфекция может не сопровождаться выделениями).

Часто инфекционные процессы приводят к сращениям и непроходимости маточных труб. Маточная труба при этом увеличивается в объеме, в ней накапливается жидкость. Появляются хроническая боль, нерегулярные менструальные кровотечения, и может развиваться бесплодие. Распространение возбудителя инфекции на окружающие органы и ткани приводит к рубцеванию и образованию патологических соединительнотканных тяжей (спаек) между органами брюшной полости, что вызывает хронический болевой синдром.

В маточных трубах, яичниках и полости малого таза могут развиваться абсцессы (скопления гноя). Если применение антибиотиков неэффективно, то необходимо хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление гноя). При разрыве абсцесса гной попадает в брюшную полость, симптомы быстро нарастают – возникают сильные боли в нижней части брюшной полости, тошнота, рвота и резкое снижение артериального давления (бактериально-септический шок). Если инфекция попадает в кровь и распространяется с кровотоком, возникает состояние, называемое сепсисом, которое может привести к летальному исходу. При разрыве абсцесса требуется экстренная операция.

Диагностика и лечение

Типичные симптомы помогают врачу диагностировать воспалительные заболевания. Так, женщина чувствует сильную боль, когда врач нажимает на шейку матки или окружающие участки во время гинекологического обследования и при пальпации брюшной стенки. Число лейкоцитов в крови обычно повышено. Чаще всего мазки для выявления инфекций берут из канала шейки матки, иногда из прямой кишки и глотки; затем их культивируют и исследуют под микроскопом, чтобы установить возбудителя. Врач в диагностических целях может выполнить пункцию прямокишечно-маточного углубления – процедуру, при которой через стенку влагалища в полость малого таза вводится игла для получения содержимого (гноя). Врач может также произвести осмотр брюшной полости с помощью волоконно-оптической системы (лапароскопа).

Антибиотики обычно назначаются сразу после взятия мазков для посева. В легких несложных случаях лечение проводится амбулаторно. Если применяемая терапия неэффективна в течение 48 часов, пациентку следует госпитализировать. В стационаре назначается интенсивная терапия с внутривенным введением двух или более антибиотиков, чтобы устранить инфекцию насколько возможно быстро и эффективно. Чем длительнее и тяжелее протекает воспалительный процесс, тем выше вероятность и частота различных осложнений, особенно бесплодия.

Фибромиомы

Фибромиома – это доброкачественное новообразование, состоящее из мышечной и соединительной ткани, которое возникает в стенке матки.

Фибромиомы матки встречаются по крайней мере у 20% женщин старше 35 лет. Величина фибромиом варьирует от микроскопической до размера дыни. Причина их появления неизвестна, но на развитие фибромиом, по-видимому, влияет концентрация эстрогенов; часто фибромиомы растут быстрее во время беременности и уменьшаются после менопаузы.

Симптомы

Даже в тех случаях, когда фибромиома матки крупная, может не возникать никаких характерных признаков. Симптомы зависят от числа узлов, их величины и расположения в матке, а также от их состояния – растут они или уменьшаются. Симптомами фибромиомы являются обильные или длительные менструальные кровотечения, а также иногда появление кровотечений между менструациями, боль, чувство давления или тяжести в области малого таза во время или между менструациями, более частые позывы на мочеиспускание, увеличение живота, в редких случаях – бесплодие, вызванное непроходимостью маточных труб или деформацией полости матки. Менструальные кровотечения могут быть тяжелыми, поскольку при фибромиоме увеличивается поверхность слизистой оболочки матки и количество ткани, отторгаемой во время менструации. Обильные и длительные кровотечения приводят к развитию анемии. Фибромиома матки, даже бессимптомная, может вызывать такие осложнения во время беременности, как самопроизвольный аборт, преждевременные роды и послеродовое кровотечение.

Диагностика и лечение

Врач обычно может поставить диагноз во время гинекологического обследования. Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием (УЗИ). Проводят биопсию эндометрия (взятие ткани слизистой оболочки матки для исследования под микроскопом), гистероскопию (исследование полости матки с помощью волоконно-оптической системы) и пробу Папаниколау, чтобы исключить наличие злокачественной опухоли матки.

Большинство больных фибромиомой матки не нуждаются в лечении, но считается обязательным наблюдение, контроль и обследование каждые 6-12 месяцев. Хирургическое удаление фибромиомы показано при увеличении этой опухоли в размерах или появлении тяжелых симптомов. Женщине могут быть назначены гормональные препараты на несколько месяцев до операции, чтобы уменьшить величину фибромиомы. Во время беременности хирургическое вмешательство обычно не осуществляется, поскольку оно может привести к самопроизвольному аборту и значительной потере крови. Удаление (экстирпация) всей фиброзно-измененной матки производится при обильных и длительных менструальных кровотечениях и развитии таких тяжелых симптомов, как острая сильная боль, быстрый рост опухоли, перекрут узлов, нарушение питания и некроз фибромиомы.